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第九节 烧伤护理记录单书写要求
作者：徐荣祥 出书社：中国科学技术出书社 刊行日期：2009年7月【护理记录特点】
1做好护理记录
整体护理方式中护理记录接纳方式 ，即问题(Problem)+措施(Interventions)+结果(Object)�；だ砑锹荚颍孩僖曰だ矸ㄊ轿蚣�；②反映护理的全过程及动态变化；③内容具体、真实、及时、完整、连贯。
2评价护理目标
（1）目标实现的水平①达标；②基本达标；⑧未达标。
（2）评价护理计划①收集的资料是否准确；②护理诊断或护理问题是否正确；③护理措施是否适当 ，执行是否有效；④病人是否乐于接受、积极配合；⑤病情是否有所改变或泛起新问题。
（3）评价的结果①继续。问题未解决 ，措施适宜 ，则继续执行；②修订。诊断依然存在 ，须修订护理预期目标和措施；③停止。问题已解决 ，目标、措施均停止；④排除或确定。对可能性问题 ，进行排除或确定。
（4）评价的方式①自我评价(主观评价)。分管护士本人对自己执行护理法式的情况进行的评价；②客观评价�；な砍ざ曰な恐葱谢だ矸ㄊ降钠兰�。
3病情记录重要性
对烧伤病人尤其是大面积烧伤危重病人 ，进行细致的视察 ，做详细的病情记录 ，这在整个治疗过程中 ，占有极其重要的职位。由于护士每时每刻都守护在病人床旁 ，详细、及时地记录病情、用药及治疗情况 ，因此这是很重要的治疗参考资料。以往只注重烧伤专科疾病 ，忽视整体评估 ，个体护理措施缺乏效果评价。
【护理记录要领】
1护理记录要求
（1）一般烧伤护理记录要求①内容真实、具体、眉栏项目齐全；②语言简明扼要、准确；③书写清楚、不随意涂改 ，记录收支量尺度统一；②首次护理记录应于当班完成 ，出院时有小结。
（2）一般烧伤患者新入院时应记录入院时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等 ，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。
（3）护理级别记录次数要求特别护理病人设特护单随时记录；Ⅰ级护理病人1～2小时记录一次；Ⅱ级护理病人3～4小时记录一次；Ⅲ级护理病人12～24小时记录一次。如遇病情变化或有特殊检查治疗、饮食种类改变随时记录。注意评估时相应时间栏内应记录生命体征。
（4）危重烧伤病人严密视察并记录尿量、脉搏、呼吸、体温及精神状态和治疗用药后发生的变化等等。要准确记录每一单元时间内的病情动态变化 ，时间具体到分钟 ，记录内容包罗病人主诉、症状、体征、处治措施和效果 ，以及特殊检查、治疗 ，护理措施等。一般来讲 ，危重烧伤护理记录除记载病情、心理状态、思想活动、食欲、巨细便、创面变化外 ，还要记录治疗及种种检验的结果。
（5）另外特殊检查（与烧伤合并症诊断有直接资助的）要记录。
2护理措施及效果评价
原则上是有护理措施就得有效果评价。
（1）护理措施就是护士凭据烧伤护理通例要求 ，为烧伤病人接纳的有助于减轻痛苦 ，资助烧伤疾病恢复的有效措施。例如定时涂MEBO、翻身 ，推拿受压皮肤 ，预防褥疮发生。半坐卧位有利于头面颈、胸部创面消肿。头高位有利于病人脑水肿恢复（一般病人）15°～30°。平卧位适用于重症烧伤或昏迷病人。下肢烧伤抬高30°～40°等。发烧病人物理降温均属于护理措施。
（2）收支液量记录正凡人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡。当大面积烧伤休克 ，合并有心脏、肾脏、肝功效不全等 ，需记录病人昼夜摄入和排出液量 ，使之成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项事情。
（3）记录内容与要求①每日摄入量包罗每日饮水量、输液量、输血量 ，记录要准确 ，病人饮水容器应牢固 ，并测定容量。固体食物应记录其单元数目 ，如馒头两个 ，米饭一碗50g等；②每日排出量包罗粪便和尿量。对尿失禁的病人 ，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者 ，可记录每次尿量 ，24小时计总量。此外对其他排出液 ，如胃肠减压吸出液、烧伤创面渗出液、创面液化物及创面引流液等 ，也应作为排出量加以丈量和记录。
（4）记录要领严格凭据医嘱执行。要领有三种：①一般情况下 ，夜班护士按规定时间总结24小时的收支液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内；②大面积烧伤渗出期 48小时内每8小时总结1次收支量 ，其中包罗输入的晶体、胶体及水分和排出的尿量、创面引流量、呕吐量、大便量、胃肠减压排液量等；③大面积烧伤渗出期48小时后 ，每日总结收支量两次 ，一次为早7点至晚7点的12小时 ，另一次为早7点至越日早7点的24小时；④关于碳酸氢钠晶体溶液量的计算要领 ，因为碳酸氢钠使用时多用5%的溶液 ，而其等渗液的浓度为125% ，因此 ，在总结计算晶、胶、水量时 ，不能按5%的浓度计算碳酸氢钠的量 ，应把5%的碳酸氢钠稀释4倍。
（5）护理记录单存在的问题①病情记载太简单 ，只有烧伤主诉 ，无症状 ，无体征等 ，主动询问病人太少；②护士对主观与客观判断有混淆。如果病人是主观感受 ，必须注明“患者主诉……”。例如 ，“病人涂MEBO有辣痛”为主观记录 ，护士只描述创面疼痛 ，无水平 ，而且不加评估；③液化期创面引流物几多未描述；④收支量记录禁绝确 ，只记录输液量 ，未记录饮食量；⑤病情记录不真实 ，同一疾病病人 ，眉栏中所填写诊断与入院诊断不相符。有病情变化时 ，用药处置找不到与诊断有关的内容。
【注意事项】
有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、巨细便情况。
记录病情变化症状、体征。此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如：烧伤合并心功效不全病人 ，医生查体重点是心脏和肺 ，心脏听诊有无奔马律、肺啰音等；而护士要视察尿量、饮食、输液量、丈量水肿等 ，用以视察病情是否转归。
记录化验检查的阳性结果 ，以便视察病情。不要求写主观分析内容。
护理操作的内容应记录操作时间 ，要害的步骤等。
临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反映 ，从而能体现护理法式的连贯性。
病人有症状时医生未给予处置意见 ，嘱“视察” ，视察同样也是医嘱 ，要记录医生的全名嘱视察的内容。
记你所做的事、做你所写的 ，没有做的不能记录。记录的内容 ，可作为执法依据来举证 ，以�；せな康暮戏ㄈㄒ�。