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第二节 面部瘢痕手术小创口治疗技术
作者：徐荣祥 出书社：中国科学技术出书社 刊行日期：2009年7月【临床特点】
因面部裸露 ，容易被烧伤 ，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤创面常形成增生性瘢痕 ，瘢痕生长凌驾一定的限度就会发生挛缩性瘢痕致种种并发症 ，如外形的破坏及功效活动障碍等。目前 ，对于挛缩性瘢痕的治疗 ，主要还是以手术治疗为主。遗留创口如何治疗一直是临床难题之一 ，如处置不妥则影响患者的生理功效和容貌。为此 ，面部小瘢痕手术创口治疗技术除改善局部功效外 ，还要注意外貌。
面部烧伤瘢痕手术创口治疗技术是对烧伤后期发生瘢痕挛缩畸形进行手术修复 ，经MEBO治疗以得到改善 ，到达恢复生理功效和纠正外形的目的。在深Ⅱ度和Ⅲ度面部烧伤治疗中 ，不少患者虽然挽救了生命 ，治愈了创面 ，但到后期可泛起差异水平的功效障碍和残废 ，需要予以瘢痕松解或切除手术 ，术中遗留创口MEBO治疗。这类患者往往由于要修复的部位多 ，经常不能在一次手术中完成 ，需要多次手术 ，分期逐步完成整个治疗 ，治疗时间长。面部小瘢痕手术创口MEBO治疗可一次完成 ，但术前必须十分重视治疗的计划性和选择适宜的治疗时期。
面部烧伤瘢痕以伤后2～3个月时反映最重 ，多数瘢痕在形成后6～12个月趋向稳定、软化 ，有的可长达5～6年。故手术时间以伤后半年以上合适 ，要充实考虑瘢痕的性质、巨细、形成时间、部位、与皮纹线的角度等。对器官周围的瘢痕进行手术时 ，要防止发生对其外观和功效的影响。
【治疗技术】
1适应证
①颜面深度烧伤液化溶痂后创口治疗；②颜面增殖性挛缩性瘢痕松解小创口治疗。
2术前准备
①术前改善机体营养状况；②术前3天用025%氯霉素溶液及抗生素眼膏点双眼；③术前半小时成人肌肉注射阿托品05mg。
3麻醉
选用利多卡因+基础麻醉。
4面部切口原则
①面部切口应与面部肌肉垂直；②颜面部手术切口应尽量与皮肤皱纹一致或在隐蔽部的切口。即手术切口的偏向应按皮肤皱纹平行切开 ，使伤口的瘢痕尽可能地细小。由于皮肤层含有弹力纤维 ，其纤维的偏向与皮肤皱折平行 ，如垂直于皮纹切开 ，弹力纤维也随之切断 ，使其向两边回缩 ，伤口向两侧裂开 ，泛起张力 ，缝合后易泛起瘢痕增宽、增生；③面部切口要避开神经、大血管；④皮肤病变组织切除 ，一般取梭形切口。
5手术要领
（1)面部较小面积的瘢痕在不影响外形及功效的情况下切除瘢痕 ，皮肤直接拉拢缝合。
（2)接近面部器官或已引起器官轻度畸形的瘢痕选择Z成形术或V-Y推进皮瓣法。
（3)引起器官畸形的瘢痕 ，先切除瘢痕 ，然后松解瘢痕周围组织 ，使器官组织恢复正常状态 ，最后取自体全厚皮片移植。
（4)凹陷性瘢痕 ，切除瘢痕后 ，选择邻近皮瓣转移。若瘢痕较浅且平整 ，取自体真皮组织填充于凹陷性瘢痕下。
（5)桥状瘢痕 ，先将“桥”剪断 ，然后修剪“桥”两端 ，使皮肤平整后缝合。
（6)面积较大或较小的表浅性瘢痕及其他以上要领不适合者 ，可选择皮肤磨削法。
（7）手术操作①面部小瘢痕的位置 ，按其器官划分为额部、眼睑、鼻根、上下唇、颊部与颏部；②术中保持呼吸道通畅；③术时切开瘢痕组织松解达正常组织 ，瘢痕组织与皮下脂肪之间无明显之纤维结缔组织存在 ，黏附较紧 ，故切开瘢痕组织疏散皮瓣时应紧靠瘢痕组织面 ，尽量将脂肪组织多保留些 ，使面部丰满、平整；④面部手术出血较多 ，术中以接纳压迫、热敷止血为主 ，活动性出血可用3／0丝线结扎；⑤移植自体皮片 ，涂MEBO 2～3mm厚 ，再以现制备的MEBO纱布笼罩 ，纱布团打包牢固；⑥包扎前以无菌纱布填平打包牢固周围 ，使敷料贴敷严密 ，绷带包扎。
(8)术后处置①术后头颈两侧放沙袋制动 ，给予止痛剂充实镇静及抗菌药物；②鼻饲流食2～3天 ，如皮片生长良好 ，3天后可改用漏斗给流食 ，5天后可口进半流食 ，始终保持口周围敷料干燥 ，并注意口腔卫生护理；③术后5～7天可首次更换MEBO纱布 ，检查皮片成活情况 ，若皮片下有血肿或积液 ，及时将皮片剪一小口清除 ，皮片成活良好取MEBO半袒露治疗 ，俯卧时颜面予以包扎 ，仰卧时再予半袒露；④拆线时间一般为5天。
（9）一般护理①眼睛的护理：眼睑外翻术后 ，可涂MEBO及MEBO纱条加以�；� ，每4小时涂一次 ，保持湿润环境 ，防止结角膜干燥和继发溃疡；②鼻部的护理：鼻部术后剪去鼻毛并及时清除鼻腔内排泄物及痂皮 ，使呼吸通畅。经常用MEBO湿润鼻腔预防干燥出血 ，每3～4小时涂一次；③耳部的护理：耳部术后 ，耳廓外貌凸凹不平 ，易藏污垢 ，必须及时清除外耳道的排泄物 ，并充实袒露 ，防止受压 ，用消毒纱布在周围�；� ，但应注意位置 ，谨防发生耳软骨骨膜炎发生；④口腔的护理：口腔部术后 ，涂MEBO�；た谇火つ� ，以防止细菌生长繁殖。如口唇干燥结痂时继续用MEBO使痂皮软化 ，以防止熏染。
【注意事项】
1小瘢痕的处置
面积较小的瘢痕 ，可以在一次手术中切除直接缝合者 ，在不影响面部器官功效及形态的条件下 ，首选切除瘢痕组织直接拉拢缝合 ，缝合处直接MEBO袒露治疗；面积稍大者可以分期切除直接缝合 ，次间隔时间应在6个月以上。
2切口设计
①V-Y成形术适用于牵拉的瘢痕或小型缺损两侧做V形切口 ，将三角形皮瓣退回到预期位置 ，使器官畸形复位 ，以推进皮瓣Y形缝合皮肤；②Z成形术多适用于线形挛缩或蹼状瘢痕挛缩修复 ，通过2个或多个三角形皮瓣的互换位置缝合 ，缩短与瘢痕挛缩相垂直偏向上的皮肤来增加与瘢痕挛缩相一致偏向上的长度 ，从而改变挛缩状态。
无论V-Y成形术、Z成形术在面部小瘢痕修复中都很常用 ，刀口缝合处均可直接MEBO袒露治疗。均应注意切口应是顺皮纹的偏向 ，如遇与皮纹成直角相错的瘢痕 ，可以设计Z形切口 ，使切口线与皮纹偏向一致。这样既可以减少切除正常皮肤 ，又能使切口与皮纹偏向一致。
3游离皮片移植
若应用游离皮片移植 ，最好取耳后或创周的中厚皮片 ，此部位皮肤的颜色及厚度与脸部皮肤相近。作者在修复上睑或下睑外翻时 ，常选用同侧或对侧正常上睑或下睑皮肤剪切致碎 ，成簇状进行游离移植 ，MEBO纱布笼罩 ，并同时进行重睑成形术或眼袋整形术。