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第三节 烧伤创面坏死组织液化排除与实施要领
作者：徐荣祥 出书社：中国科学技术出书社 刊行日期：2009年7月烧伤创面坏死皮肤组织的液化排除是烧伤创面原位再生回复的必备条件。无损伤地液化排除烧伤创面坏死皮肤组织 ，必须在创面外用湿润烧伤膏和规范应用皮肤原位再生回复技术下完成。其基本治疗原则是最大限度地保留残存于创面基底具有活力的组织细胞 ，使那些间生态组织在生理的湿润环境下苏醒 ，为创面的再生回复缔造条件。
一、创面坏死组织液化排除过程分析
坏死组织的液化是在MEBO的作用下 ，使固态的烧伤创面坏死组织转化为液态 ，并从创面上排除的过程。诠释烧伤创面坏死组织液化过程之前 ，应首先了解MEBO特有的低熔点框架剂型的药理作用�？蚣芗列褪撬孀盼露缺浠谋涞目杀浼列� ，在常温下呈软膏形态。外涂于烧伤创面后 ，由于皮肤温度的作用而液化 ，使1mm厚的药膜形成两层：袒露在空气中的表层为膏态 ，接触创面层的为液态。由于MEBO具有亲脂性 ，因液态部门的药物与创面坏死组织相互作用而失去了亲脂性 ，并与创面的渗出物、液化物相互混合 ，尔后向药层外移动 ，以至突破药膜而排出。上层的药物身分在皮温的作用下 ，连续供应液层 ，液层的药物又不停地与创面坏死层发生水解、酶解、酸败、皂化、脂化和酯化等多种生物化学反映 ，循环往复 ，自动引流 ，上述反映过程即是促使创面坏死皮肤组织从固态转化为液态的主要机制。由于新鲜的MEBO 药膏不停供应创面 ，在发挥无损伤液化排除坏死组织功效的同时 ，促进创面皮肤再生回复（图1-4-13）。
1温化透入包绕坏死组织
首先是MEBO中具有油脂性质的基质在创面温度的温化下 ，由固态的软膏剂型转化为液态 ，温化的油滴渗入创面 ，将坏死皮肤组织支解为颗粒并将其包绕 ，从而启动坏死组织连续发生系列的生化反映(图1-4-14)。
2水解反映
水与另一化合物反映 ，该化合物剖析为两部门 ，水中氢原子加到其中一部门 ，而羟基加到另一部门 ，因而得到两种或两种以上新的化合物的反映过程。MEBO 油滴渗透入创面 ，将坏死皮肤组织颗粒支解包绕 ，坏死组织细胞中残存的水分在MEBO油滴的包绕下与坏死皮肤发生剖析反映 ，从而启动了创面坏死组织液化排除的系列生物化学反映(图1-4-15)。
3酶解反映
创面坏死组织细胞中包罗着多种酶原。酶原是酶的无活性前体 ，在水解反映发生后除去若干肽分子激活酶原 ，使坏死组织发生酶解反映 ，而创面坏死组织细胞中的种种卵白质、脂肪、碳水化合物等大分子有机物质 ，在被激活的多种酶的作用下进一步剖析为小分子物质 ，使创面的坏死组织变为分子状态(图1-4-16)。
4酸败、皂化反映
酸败反映的含义是坏死组织中的卵白质、脂肪组织经过上述水解、酶解等生物化学反映之后 ，疏散出氨基酸、脂肪酸、醛酮类氧化物。所发生的这些酸性化合物一般由氢原子和酸根组成 ，在水溶液中可发生氢离子化合物。组织坏死和烧伤后机体处于高代谢状态时也发生大量酸性代谢产物。这些有机酸剖析或化合反映后发生中性的盐和水。皂化反映指脂肪在碱性溶液中水解 ，发生甘油、脂肪酸等。
经过MEBO治疗的烧伤创面可以发生创面组织变性坏死 ，发生大量的组胺、缓激肽、乳酸、自由基等酸性物质（统称烧伤毒素）并发生剖析反映 ，从而减轻了对创面的直接损伤和毒素吸收后对机体多器官造成的损害。总之 ，酸败、皂化反映的结果使烧伤创面坏死组织剖析成中性的组织颗粒 ，既便于液化排除 ，也可有效地� ；ご疵� ，减轻烧伤毒素吸收 ，制止对机体造成损伤(图1-4-17)。
烧伤创面的坏死组织在MEBO的作用下 ，经过水解、酶解、酸败、皂化等化学反映后 ，发生无损伤的液化排除作用 ，同时 ，创面的皮肤再生回复法式被启动 ，其中脂化和酯化反映是创面液化的重要生物化学过程。
5脂化、酯化反映
MEBO属于网状框架剂型 ，由蜂蜡包裹油脂组成 ，其油脂中所包罗富厚的亚油酸身分（属于不饱和酸） ，可以与上述反映所发生的创面液化物中的固醇类物质、醛酮类氧化物、脂质、类脂质等物质发生剖析反映 ，这个过程为脂化反映。今后 ，MEBO中的亚油酸还可继续与上述物质结合而成为酯 ，谓之酯化反映。
创面坏死组织液化过程中可使酯类物质降解为酸 ，其逆反映就是在酯酶的催化作用下使酸酿成酯类液态混合物。通过这些反映过程 ，到达降低坏死组织中酸性物质的毒性 ，减轻对创面生理湿润环境的破坏和对创面组织的继续损伤等目的。同时 ，酯类化合物对皮肤创面活组织具有一定的� ；ぷ饔� ，可以促进创面愈合 ，养护初愈的新生皮肤组织。由此可见 ，脂化和酯化反映是相继发生的可逆性生物化学反映。其中油脂（亚油酸）身分与创面坏死组织液化物发生的剖析产物 ，既是MEBO为创面营造生理湿润环境的主要基质 ，也是促使剖析和发生坏死组织液化过程的主要身分 ，最后使创面坏死组织形成酯类液态混合物 ，其毒性和局部刺激性均已显著下降 ，而且便于清除 ，保证了烧伤创面的皮肤原位再生回复法式的完成(图1418)。
MEBO在烧伤创面上发生的诸多生物化学反映 ，使坏死的皮肤组织颗粒形成液态混合物 ，通过MEBT的局部创面换药技术 ，使坏死的皮肤组织在无损伤的情况下清除 ，保证创面的再生回复 ，实现无瘢痕愈合。但应指出 ， MEBT/MEBO的作用机制和临床疗效的发挥 ，必须在正确和规范地应用皮肤原位再生回复技术的前提下方可完成 ，包罗创面的局部处置和全身性烧伤再生疗法的系统治疗(图1419)。
二、创面液化期的技术实施方案
MEBO在烧伤创面所发生的诸多生物化学反映 ，使坏死的皮肤组织颗粒形成液态混合物 ，通过MEBT的局部创面换药技术 ，使创面坏死的皮肤组织在无损伤的情况下清除 ，保证创面的皮肤再生回复是烧伤皮肤原位再生技术的重要步骤。临床实践证明 ，在坏死组织液化排除后 ，创面外貌所形成的一层透明膜是类似于角膜的纤维隔离膜 ，� ；ず谜獠惚∧ざ杂诖疵娴纳硇杂现凉刂匾�。
创面坏死组织的液化绝非创面熏染 ，因为两者不是一个看法。熏染是指尚存有生机的组织在致病菌的作用下发生细菌性炎症反映 ，并导致化脓过程。其特点是局部泛起红、肿、热、痛和功效障碍 ；而液化是在MEBO作用下使已坏死的上皮组织逐渐由固态转化为液态的自然演变过程 ，它没有也不需细菌加入 ，为无损伤性的排除过程。其临床体现是在创面上形成一层乳白色或乳黄色均匀细腻的半流体的液化物 ，通过无损伤的换药操作及时的清除。在换药技术上要掌握以下原则：
1早期用药
在伤后4小时以内用药最佳 ，目的是抢救烧伤创面的淤滞带组织 ，防止发生进行性坏死 ，保证疗效。
2全程用药
在治疗过程中不间断用药 ，不能中途改用其他疗法和其他药物 ，禁用干燥、收敛类药物 ，也不能将消毒剂直接涂于创面 ，更不要用水剂清洗创面。
3规范创面换药技术
创面液化物必须每4小时左右清除一次 ，在清除过程中以不使病人疼痛、创面不出血和不损伤正常组织为原则 ，要害是� ；ず锰灿诖疵娴南宋衾肽� ，以“三不宜原则”保证创面生理性再生修复。
4创面处置
一是要做到“三个及时” ，即及时清理液化物 ，及时清理坏死组织 ，及时供药 ；二是要到达“三不积留” ，即创面上不积留坏死组织、不积留液化物、不积留多余的MEBO药膏。
治疗大面积烧伤患者遵循以上原则是须要的 ，除保证创面尽快愈合外 ，还直接关系到全身情况的变化和恢复 ，减少创面细菌数量和坏死组织所发生的炎性介质及毒素的吸收 ，有效地改善全身情况 ，减轻全身中毒症状。